Les difficultés des personnes pauvres en matière de santé

Les inégalités sociales de santé demeurent fortes en France.

On meurt plus tôt et les problèmes de santé surviennent plus précocement et de façon plus marquée au sein des groupes de population socialement défavorisés. On peut même parler d’un ensemble d’excès de risque de mortalité, de morbidité et de handicap, proportionnel au désavantage social.

Les inégalités sociales de santé n’ont pas eu tendance à se réduire au cours des dernières décennies . Les raisons se trouvent à la fois dans les conditions de vie des personnes, dans l’accès et le recours aux soins. Les personnes les plus vulnérables cumulent les difficultés par une exposition aux risques supérieure et un accès difficile à l’information et aux soins. Elles cumulent aussi des difficultés dans de nombreuses dimensions de la santé, en particulier face aux maladies (cardio-vasculaires, différents types de cancers, santé buccodentaire, santé mentale…) et à leurs déterminants (alcool, tabac, nutrition…).

Les inégalités d’espérance de vie par catégorie socioprofessionnelle et par niveau de revenu ont tendance à se creuser

L’espérance de vie résume pour partie ces inégalités de santé. La différence d’espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre était de 6,5 ans jusqu’à la fin des années 1990. Les plus fortes disparités sont observées pour les causes dues à l’alcool. Les dernières enquêtes disponibles confirment cette dégradation de la situation : entre le début des années 1980 et le milieu des années 1990, l’espérance de vie à 35 ans a certes augmenté pour toutes les catégories sociales, mais les écarts d’espérance de vie entre catégories socioprofessionnelles se sont creusés chez les hommes alors qu’ils restaient stables chez les femmes. Les différences de mortalité demeurent beaucoup plus modérées chez les femmes que chez les hommes : d’après la mortalité par sexe et âge observée au milieu des années 1990, l’espérance de vie à 35 ans des femmes cadres dépasse de 3 ans celle des ouvrières, contre un écart de 7 ans entre les hommes cadres et les ouvriers.

Une morbidité pour partie liée aux situations de précarité

Les inégalités sociales de santé se manifestent pour de nombreuses populations précaires dans des champs tels que celui des maladies cardio-vasculaires et respiratoires, du diabète, de certains cancers (œsophage, voies aéro-digestives supérieures, col de l’utérus), de la santé bucco-dentaire, de la santé mentale (souffrance psychique, troubles du comportement, dépression), des maladies ostéo-articulaires , ainsi que de certaines maladies infectieuses (tuberculose, infections au virus hépatite B ou C).

Un récent travail a montré que la prévalence du portage du virus de l’hépatite B est en effet trois fois plus élevée chez les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) que chez les non-bénéficiaires ; pour le virus de l’hépatite C, le taux de prévalence est 3,5 fois plus élevé chez les bénéficiaires de la CMUC que chez les non-bénéficiaires.

L’enquête auprès des usagers des centres d’hébergement et de distribution des repas chauds réalisée en 2001 indiquait que

25 % d’entre eux déclaraient des états dépressifs (3 % en population générale),
14 % déclaraient des problèmes respiratoires (contre 6 % en population générale),
10 % des problèmes ostéo-articulaires et 10 % des problèmes digestifs.

On constatait aussi que 30 % des femmes déclarent des migraines (contre 7 % en population générale), peut-être dues à des troubles non corrigés de la vue, tandis que les hommes indiquent des séquelles d’accidents ou de maladie .

Des problèmes de santé liés aux conditions de vie, notamment pendant l’enfance

Les inégalités de santé sont déterminées par les inégalités de conditions d’existence, d’éducation, d’emploi, de logement, de loisirs ; ces inégalités agissent sur les modes de vie, notamment sur les comportements alimentaires, les pratiques à risque, l’exposition objective aux maladies et aux accidents. Les inégalités de santé apparaissent dès le plus jeune âge, les enfants des ménages pauvres ayant plus souvent des problèmes d’asthme et Orl, des céphalées et migraines, des problèmes dentaires, des troubles mentaux et des insomnies. Qu’il s’agisse de surcharge pondérale sévère ou de surpoids modéré, la proportion d’enfants en surcharge pondérale apparaît nettement plus importante en zone d’éducation prioritaire (ZEP). Les enfants scolarisés en ZEP présentent également près de deux fois plus de dents cariées que dans les autres zones. Ces dents cariées restent plus souvent sans soins. S’agissant des troubles de la vision, la fréquence globale des anomalies constatées lors de l’examen est équivalente en et hors ZEP, mais le pourcentage d’anomalies connues avant l’examen et la part des enfants portant des lunettes était inférieur en ZEP. Les troubles et retards de langage sont également plus marqués en ZEP.

L’enquête périnatale de 2003 confirme l’existence de disparités sociales tant dans le déroulement de la grossesse (suivi médical ou tabagisme) que dans son issue (prématurité ou poids de naissance). La très grande majorité (95 %) des professions intermédiaires, des employées de la fonction publique et des cadres effectuent toutes les visites recommandées par la loi (7 au total). En revanche, plus de 10 % des ouvrières non qualifiées et 15 % de femmes sans profession n’effectuent pas la totalité de ces visites.

La différence entre ménages se manifeste enfin de façon particulièrement importante pour le tabagisme. Parmi les fumeuses, un cinquième (22 %) des ouvrières non qualifiées consentent à arrêter de fumer avant le troisième trimestre de leur grossesse, tandis que plus des trois cinquièmes (62 %) des femmes cadres consentent à cet effort de sevrage tabagique. Ainsi, au troisième trimestre de leur grossesse, 22 % des femmes fument, de façon très différenciée selon la profession avec 9 % des femmes cadres et jusqu’à 38 % des ouvrières non qualifiées. Les différences de recours au système de soins : entre généralistes, urgence et renoncement

On constate aussi des spécificités dans l’accès aux soins des personnes les plus démunies.

Le milieu social semble exercer une influence significative sur la nature de la consommation de soins. Des études ont montré par exemple une opposition marquée entre les personnes issues de ménages dont la personne de référence est un ouvrier, qui privilégient les dépenses hospitalières, et les personnes issues de ménages dont la personne de référence est cadre, qui privilégient les dépenses ambulatoires. Au sein des dépenses ambulatoires, l’écart de dépense le plus élevé entre les cadres et les ouvriers concerne le recours aux médecins spécialistes et les dépenses optiques .

La CMU a levé la plus grande partie des obstacles d’ordre économique à l’accès aux soins. Il n’en reste pas moins que des personnes aux faibles revenus ne recourent pas aux soins.

Le non-recours des personnes pauvres au système de soins s’explique en partie par une inadéquation entre le dispositif classique de soins et les situations particulières des personnes défavorisées. S’agissant des enfants, 60 % des avis et recommandations fournis lors des bilans de santé à l’école ne sont suivis d’aucun effet parce que les soins préconisés ne rentrent pas dans les habitudes (recours au spécialiste notamment…) ou parce qu’ils requièrent une démarche « active » de la part des patients. L’accès efficient aux soins implique l’utilisation en temps utile des services de santé de façon à obtenir le meilleur résultat possible en termes de santé. L’utilisation des services dépend de la prédisposition de l’individu à utiliser des services, de sa capacité à se procurer ces services et de son état de santé (perçu ou anticipé) . Or les personnes défavorisées prêtent moins d’attention aux différents symptômes, sont moins informées sur les maladies et sur les circuits de soins et font preuve d’un plus grand scepticisme envers la médecine. Au-delà des facteurs économiques, les difficultés d’accès aux soins et à la prévention des personnes les plus en difficulté dépendent aussi de multiples facteurs psychologiques ou culturels tels que le rapport à son propre corps et à sa santé, la crainte que l’on peut avoir d’un mauvais diagnostic alors qu’on supporte la charge d’une famille, la méconnaissance des circuits de soins .

Si elle manifeste un progrès très significatif pour l’accès aux soins de ses bénéficiaires, la CMU complémentaire ne suffit pas à contrebalancer les conséquences sanitaires de la pauvreté.

La couverture maladie complémentaire, qui bénéficie à 4,7 millions de personnes, a permis une amélioration significative de la situation en matière d’accès aux soins et de santé de ceux qui en bénéficient. Les déclarations de renoncement aux soins pour des raisons financières, qui concernent essentiellement les soins dentaires, optiques et de spécialistes, sont réduites de plus de moitié quand les personnes sont couvertes par une assurance complémentaire.

Toutefois cinq millions et demi de personnes étaient encore dépourvues de couverture complémentaire en 2003 , dans un cas sur deux pour des raisons financières.

La CMUC demeure en effet marquée par un très fort effet de seuil (587 euros par mois au 1er juillet 2005), excluant de fait de nombreuses personnes en situation de pauvreté. La réforme de l’assurance-maladie a en partie comblé cette carence par la création d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire de santé.

En août 2005, 113 000 assurés bénéficiaient de cette aide, ce qui est faible par rapport au nombre de bénéficiaires potentiels (2 millions). L’accès à la CMU ne garantit pas en tant que tel l’accès effectif aux soins à ses bénéficiaires. 15 % des bénéficiaires de la CMU interrogés déclarent qu’il leur est arrivé qu’un médecin ou un autre professionnel de santé refuse de les revoir ou de les recevoir parce qu’ils sont bénéficiaires de la CMU. Les professionnels de santé le plus souvent cités sont les médecins spécialistes (7 % des personnes interrogées), les dentistes (6 %) et, pour une moindre part, les médecins généralistes (2 %).

Une pauvreté concentrée dans quelques régions

Les zones d’emploi qui concentrent les plus grandes inégalités dans la distribution des revenus fiscaux se localisent en Provence-Alpes-Côte d’Azur, en Corse, en Languedoc-Roussillon, Picardie, Île-de-France, dans le Nord-Pas-de-Calais et les Ardennes. À cette géographie s’ajoutent également quelques grandes agglomérations qui sont autant de points dans des zones relativement épargnées par la pauvreté (Bordeaux, Toulouse, Pau, Limoges, Clermont-Ferrand, Saint-Étienne, Orléans, Poitiers, Besançon, Strasbourg, Mulhouse, Annecy, Lyon).

Cette cartographie se juxtapose pratiquement à la carte de la densité du territoire, à l’exception de certaines agglomérations de l’Ouest qui semblent plus protégées (Nantes, Rennes, Angers, Tours) et de certaines zones à dominante rurale qui y sont au contraire intégrées (dans le Bourbonnais, le Massif central et les Alpes notamment).

La conclusion principale qui se dégage de ces observations est qu’il existe un lien fort entre la concentration géographique de la population dans son ensemble et les phénomènes de pauvreté. La géographie de la pauvreté française est aujourd’hui principalement urbaine. Une pauvreté toujours plus urbaine.

Les données sur la pauvreté monétaire disponibles au niveau national confirment la plus grande concentration géographique de la pauvreté. Entre 1996 et 2002, les ménages pauvres (au seuil de 50 % du revenu médian) ont eu tendance à habiter de moins en moins dans les territoires les moins denses et de plus en plus dans les grandes agglomérations, c’est-à-dire les unités urbaines de plus de 200 000 habitants, dont les taux de pauvreté ont significativement augmenté : Ainsi, plus d’un individu pauvre sur trois vivait dans une grande agglomération.

Il n’en reste pas moins que le risque d’être pauvre demeure plus élevé en zone rurale (25 %) : une personne sur quatre continue de résider dans une commune rurale.

La pauvreté se situe dans les centres des villes moyennes et à la périphérie des grandes villes

Les monographies disponibles montrent que la pauvreté se localise le plus souvent au centre des agglomérations (par exemple à Bordeaux ou Nancy ). La pauvreté n’est ainsi pas extérieure au périmètre communal : bien au contraire, les centres des aires urbaines sont partout plus touchés par la pauvreté que leur périphérie ; ce phénomène est particulièrement net dans les aires qui ont connu d’importantes restructurations industrielles (Saint-Étienne, Sochaux, Montbéliard. Seuls semblent faire exception à ce constat les centres villes des plus grosses agglomérations françaises (Paris et Lyon), qui enregistrent moins de pauvreté que leur banlieue . Ces constats sont le plus souvent expliqués par la distance géographique entre les aires d’emploi et les aires de résidence . L’apparition de poches de pauvreté dans les petites couronnes urbaines serait ainsi au croisement de choix contraints en matière de résidence et de logiques de localisation de l’emploi variables selon les secteurs d’activité. L’éloignement de l’emploi de la résidence des ménages pauvres est une situation susceptible de se pérenniser dans la mesure où la distance entre le lieu de résidence et les zones d’emplois représente un obstacle à la recherche d’emploi.

Les relations entre la pauvreté et le chômage de longue durée sont complexes et varient dans le temps et l’espace : si la corrélation entre les taux de pauvreté des zones d’emploi avec leur taux de chômage de longue durée était globalement faible sur tout le territoire, elle est toutefois significative pour les zones d’emploi à dominante urbaine ou semi-urbaine.

La connaissance des situations locales de pauvreté a constitué un axe majeur des travaux de l’Observatoire. Cette connaissance s’appuie sur des études qualitatives conduites dans divers territoires de métropole et sur un ensemble de travaux qualitatifs et quantitatifs.

C’est pourquoi, des collaborations et des échanges doivent être approfondis pour améliorer la connaissance localisée de la pauvreté et apporter des réponses aux collectivités territoriales et les politiques publiques décentralisées en matière de santé.

Dans la lutte contre la pauvreté, les travailleurs sociaux, qu’ils soient salariés des collectivités locales, des organismes de protection sociale ou des associations, sont très souvent sollicités par les pouvoirs publics qu’il s’agisse de l’ouverture de droits, de l’accueil et de l’hébergement, de l’accompagnement social des allocataires du RMI…

Un réseau d’échanges est d’autant plus important à poursuivre et à améliorer, en lien avec les observations locales, en collaboration avec les bénévoles et les salariés d’association.

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