Forum citoyen : compte rendu de la réunion de juin 2012

QUESTIONS / REPONSES / DEBAT

Les questions, préalablement préparées lors des ateliers de travail, ont pu être posées aux intervenantes de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) Mme MIELOT, et de la Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé Au Travail (CARSAT) Mme DEBISSCHOP.

CMU

Qu’est-ce que la Couverture Maladie Universelle (CMU) ?

- Il faut faire la différence entre la CMU de base et la CMU complémentaire.

La CMU de base s’adresse à toutes les personnes qui n’ont pas de sécurité sociale. Pour en bénéficier, il faut être en situation stable et régulière, résider en France depuis au moins 3 mois et les ressources ne doivent pas dépasser un certain plafond.

La CMU Complémentaire (CMUC), elle, fait office de mutuelle et est totalement gratuite. Même une personne salariée peut en bénéficier. Par exemple, si vous achetez une paire de lunettes, l’opticien doit vous présenter un équipement (lunette dans ce cas) qui entre dans le forfait CMUC. Vous pouvez choisir une paire de lunettes à un prix supérieur du forfait CMUC, mais elle ne sera pas entièrement remboursée et vous devrez ajouter une participation.

Une personne peut donc bénéficier de la CMU de base et de la CMU Complémentaire.

Les soins à domicile sont-ils possibles ?

- Les soins à domicile prescrits par un médecin peuvent aussi être remboursés par la CMUC.

A combien de visites chez l’ophtalmologiste a-t-on droit ?

- En ce qui concerne les rendez-vous chez l’ophtalmologiste, il n’y a pas de limitation. On peut y aller autant de fois qu’on en a besoin. Par contre, on a droit qu’à une seule paire de lunettes.

- Aussi, contrairement à une mutuelle « classique », une année CMUC ne débute pas du 1er janvier au 31 décembre mais débute au moment où la CMUC fait effet, par exemple, du 1er juin au 31 mai.

Les cures sont-elles remboursées ?

- Les cures sur avis médical sont remboursables également. Les remboursement de l’hébergement et du transport sont soumis à condition de ressources. L’hébergement peut être remboursé à hauteur de 150€ pour 3 semaines, que ce soit en gîte, camping, etc... Le transport se fait avec les trains SNCF 2ème classe. Mais là aussi, il est fortement conseillé de faire un devis et de se renseigner pour savoir quel sera le taux de remboursement.

La pose d’un anneau gastrique est-elle prise en charge par la CMU ?

- La pose d’un anneau gastrique peut aussi être remboursée mais uniquement sur avis médical. Le possible remboursement nécessite une demande d’entente préalable avec le médecin conseil. Le dépassement est à la charge du patient.

Y a-t-il un âge minimum pour bénéficier de la CMU ?

- Non, il n’y a pas d’âge pour en bénéficier. Par contre, si la personne a moins de 25 ans et qu’elle vit encore au domicile des parents, toutes les ressources qui entrent au foyer seront prises en compte dans le calcul : revenus des parents, bourses pour les études, emplois saisonniers, etc.

Quels revenus sont pris en compte dans le calcul de la CMU ?...Dossier de surendettement. ..
-  La CMU ne tient pas compte d’un éventuel plan de surendettement pour ses calculs. « On prend seulement ce qui rentre »
-  Pour bénéficier de la CMU, on ne se base pas sur les revenus de l’année précédente mais sur les 12 derniers mois précédant la demande.

La CMU nécessite de résider en France et d’avoir une situation régulière…

-  Pour les personnes n’ayant pas la nationalité française ou n’ayant pas de titre de titre de séjour, il existe toujours l’Aide Médicale d’Etat (AME) qui prend en charge les frais médicaux. Cependant depuis peu, l’AME coûte 30€ (sous forme de timbre fiscal) pour une personne de plus de 18 ans.(information donnée au moment du Forum, à savoir le 21 juin 2012) ATTENTION : changement de la loi...depuis début juillet 2012, l’AME est de nouveau totalement gratuite.

Existe-t-il une « caisse solidarité » pour ces personnes ?

-  Non, il n’existe pas de « caisse de solidarité » à la Sécurité Sociale pour les personnes sans-papiers mais il existe une caisse pour les aides extra-légales pour aider les personnes à faibles ressources.
-  Pour informer les médecins sur d’éventuels changements concernant la CMU, l’AME ou tout autre dispositif, il existe des délégués à l’assurance maladie.

(Note du site : par ailleurs il existe une Permanence d’Accès aux soins de santé entièrement gratuite pour les personnes sans ressources.)

Existe-t-il un numéro à appeler pour signaler un médecin qui refuserait un rendez-vous ?

-  Il n’existe pas de numéro de téléphone à appeler pour signaler un médecin qui refuse de recevoir ou de soigner une personne bénéficiant de la CMU. Par contre, le 3646 est une plateforme téléphonique qui vous met en relation avec un technicien pour vous donner des informations.

Que faire si un médecin refuse de nous recevoir ?

-  Dans le cas où un médecin refuserait de vous recevoir, vous pouvez toujours envoyer un courrier à un conciliateur. Ce conciliateur préviendra le médecin. Si ce dernier refuse toujours, il peut être déconventionné de l’assurance maladie.

Conciliateur de la Caisse des Flandres – 2 Rue de la Batellerie – 59140 Dunkerque

Nos intervenantes insistent sur l’importance de faire ce courrier car c’est le seul moyen pour qu’ils puissent intervenir sur ce genre de situation et lutter ainsi contre cette forme de discrimination.

Et pour ceux dont les ressources dépassent le plafond.. ?

-  Pour les personnes ne pouvant pas bénéficier de la CMUC car leurs ressources dépassent le plafond mais dont les ressources ne dépassent pas 35%, il existe une Aide pour une Complémentaire Santé (ACS).

-  L’ACS permet de prendre en charge une partie de l’adhésion à une complémentaire santé (mutuelle). L’aide varie de 100€ à 500€ et se présente sous la forme d’un chèque à adresser directement à votre complémentaire santé. A la différence de la CMUC, l’ACS nécessite une participation financière de l’assuré.

-  La Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail organise tous les mois une réunion d’information collective.
-  La CPAM possède aussi son site internet : www.ameli.fr Sur ce site, on peut y trouver un répertoire des médecins par spécialité et par ville mais également des informations sur les dépassements d’honoraires.

Qui peut nous aider à remplir le dossier CMU ?

- La CPAM n’aide pas à remplir le dossier. En effet, la loi interdit d’écrire à la place des personnes. Cependant, il y a des écrivains publics qui peuvent vous aider (association ACL Proxipol).
- Un dossier CMU incomplet peut être refusé. Une liste des pièces justificatives à apporter est donc jointe au dossier.
- Le renouvellement du dossier CMU (le formulaire S3712) doit se faire environ 1 mois ½ avant l’échéance. Il y a un dysfonctionnement qui a déjà été soulevé. Les dossiers de renouvellement sont envoyés environ 3 mois avant la date anniversaire de renouvellement. Cependant, il ne faut pas les renvoyer plus d’un mois et demi à l’avance.

HOSPITALISATION

Il existerait un forfait à payer non remboursé… ?

- Lors d’une hospitalisation en clinique privée, il existe effectivement un forfait à payer et non remboursé.

Montant du forfait hospitalier ?

- Le forfait hospitalier est de 18€ par jour même si l’on est couvert à 100%. Cependant il est pris en charge par la CMU C et les mutuelles en général.

Pour les hospitalisations, vous pouvez demandez une aide de secours. Pour cela, il faut faire un dossier de secours qui sera traité dans les 8 jours, voire dans les 2 jours. C’est une assistante sociale qui prend en charge les dossiers.

 !!!!!!!!!!!!!!!!!! ATTENTION AUX MUTUELLES !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Dans vos contrats de mutuelles, certaines clauses peuvent apparaître. Par exemple, la prise en charge en cas d’hospitalisation mais seulement pour 30 ou 40 jours par an par exemple. Il est donc, dans la mesure du possible, de se renseigner auprès de votre mutuelle avant l’hospitalisation.

De même, certaines mutuelles ne prennent pas en charge les maisons de convalescence ou les séjours en psychiatrie.

Méfiez vous aussi des mutuelles privées. Préférez les mutualités françaises par exemple qui ont une certaine éthique, une charte de qualité.

Faite bien la différence entre une mutuelle et une assurance.

Montant du ticket modérateur ?

- Lors d’une hospitalisation, le ticket modérateur représente 20% de la facture, c’est pour cela qu’il est préférable d’avoir une mutuelle ou la CMUC.
- Il est a noté que beaucoup de mutuelles ne prennent pas en charge les frais d’hospitalisation en psychiatrie.

CARTE VITALE

Un médecin peut-il refuser une personne n’ayant pas de carte vitale ?

- Si la personne possède une attestation, un médecin ne peut pas vous refuser même si vous n’avez pas de carte vitale. Celle-ci a la même valeur que la carte.

Quelques renseignements sur la carte vitale...

- A partir de 16 ans, une personne doit avoir sa propre carte vitale.

- Pour les enfants, il est possible d’avoir un double rattachement, soit sur celle du père et celle de la mère.

- Les membres d’une même famille ne sont pas obligés d’avoir le même médecin traitant. Par contre, il faut le déclarer sinon le remboursement sera de 30% au lieu de 70%.

Où actualiser sa carte vitale ?

- Vous pouvez actualiser votre carte vitale à la pharmacie, à la CPAM (il y a une borne à l’intérieur et à l’extérieur).

AIDES FINANCIERES

Existe-t-il des aides financières ?

- Non, il n’existe pas d’aides financières d’urgence. Cependant, il y a des aides extra-légales. En effet, chaque CPAM dispose d’un budget pour les aides extra-légales et chaque CPAM décide de ce qu ’elle va en faire. Il y a une commission tous les 15 jours environ. Le montant de l’aide dépend des revenus et des charges du foyer, et donc du reste à vivre et ne dépasse pas 500€. Pour cela, il suffit de remplir un dossier avec des devis. Ce dossier passera ensuite en conseil.

- Il est toujours recommandé de faire plusieurs devis chez plusieurs praticiens car il peut parfois y avoir une différence allant jusqu’au triple.

MOBILITE

Les déplacements en ambulance sont-ils pris en charge ?

- Les déplacements sont pris en charge uniquement pour les Affections Longue Durée (ALD) (attention : seulement si le transport concerne l’affection nommée et non pour une consultation pour une autre pathologie) et/ou les hospitalisations.

- Les déplacements en ambulance en position allongée sont aussi toujours remboursés pour une consultation médicale.

Existe-t-il des réductions quand on a le RSA et/ou la CMU ?

Non et il n’y a rien de prévu en ce qui concerne la mobilité pour l’accès aux soins. Par contre, il existe des « transports aidés » pour les personnes percevant l’AAH (Allocation Adulte Handicapé) et possédant la carte.

DIVERS

Le bilan de santé gratuit tous les 5 ans ?

- Le bilan de santé s’étale sur une ½ journée et comprend : * Un examen de la vue * Une examen de l’ouïe * Une analyse d’urine * Une prise de sang * Un examen bucco-dentaire * Une prise de tension * Un entretien avec un diététicien *Un examen gynécologique (si la personne le souhaite) Il s’agit uniquement d’un bilan, il n’y a donc pas de soins. Les médecins qui vous auront examinés vous orienteront ensuite vers les spécialistes adéquats, si besoin est.

- Par contre, le bilan ne comprend pas de dépistage du cancer du sein.

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